CASE REPORT – RAZIONALE OSTEOPATICO DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO

1. Basi del razionale osteopatico

Quali sono i principi basilari della terapia manipolativa osteopatica?

I quattro principi chiave della filosofia osteopatica sono (Bordoni and Escher, 2021) (Licciardone et al, 2020) (Rechberger et al, 2019):

1. il corpo umano è un'unità funzionale dinamica 2. il corpo possiede meccanismi curativi innati di autoregolazione 3. struttura e funzione sono correlate in modo biunivoco a tutti i livelli corporei 4. il trattamento manipolativo osteopatico si deve basare su questi tre primi principi

Oltre a questi quattro pilastri, il pensiero osteopatico contemporaneo ha incluso nel suo razionale cinque modelli che possono spiegare l'approccio manipolativo osteopatico nella cura del Paziente: biomeccanico, respiratorio-circolatorio, metabolico-energetico, neurologico e comportamentale (Licciardone et al, 2020) (Rechberger et al, 2019).

In particolar modo, i modelli biomeccanico e comportamentale sono molto importanti per l'approccio terapeutico osteopatico, soprattutto nella gestione del dolore cronico, però solo se analizzati all'interno del paradigma bio-psico-sociale (Rechberger et al, 2019).

Vale la pena notare che gli obiettivi primari dell'approccio osteopatico sono in ogni caso il ripristino della funzionalità e la promozione della qualità della vita correlata alla salute, non necessariamente la riduzione dell'intensità del dolore (Licciardone et al, 2020).

Il dolore è un sintomo però fondamentale in un altro principio basilare, ossia la disfunzione somatica (SCOPRILA CLICCANDO IL LINK!), in cui spesso interagiscono strettamente sia la biomeccanica che la componente neurologica, attraverso i suoi riflessi locali e a distanza (Licciardone et al, 2020).

Ad esempio, l'asimmetria posizionale di una struttura articolare può influenzare funzionalmente due gruppi muscolari antagonisti, determinando cambiamenti anche nella struttura intrinseca del tessuto mio-fasciale. Pertanto, una disfunzione somatica articolare primaria può produrre una disfunzione somatica mio-fasciale secondaria (Licciardone et al, 2020).

Ma perché questo? Perché vi è un’unità dinamica di funzione non solo all’interno dello stesso corpo del Paziente, ma anche tra ambiente interno ed esterno. L’ambiente esterno deve essere inteso come una matrice in cui siamo tutti immersi, con cui ci si influenza vicendevolmente, mentre l’ambiente interno considera le diverse molecole e cellule, insieme ai loro innumerevoli scambi eletto-chimici e la loro capacità di memorizzazione degli eventi che le riguardano (Bordoni and Escher, 2021).

Per di più, non è solo importante ricordarsi della cellula solo come unità funzionale del corpo umano, ma anche delle forze meccaniche che possono essere trasmesse, attraverso fenomeni vibratori, elettromagnetici e di scambio fluidico, delineando così il concetto di meccanotrasduzione (Bordoni and Escher, 2021).

Quindi da questi primi paragrafi si comprende che la massima adattabilità umana è la salute, mentre quando si ha una disfunzione è presente uno o più pattern predominanti che rompono il nostro equilibrio dinamico (Bordoni and Escher, 2021).

Infine, tutto questo è permesso dalla presenza di spazio, concetto che implica l’abilità di muoversi e la possibilità di riguadagnare la posizione precedente, rispetto a tutti gli altri tessuti. Lo spazio è movimento, salute e vita, perché permette la libera espressione anatomo-funzionale e la possibilità di rispondere ai vari input meccano-metabolici (Bordoni and Escher, 2021).

Come funzionano le tecniche osteopatiche?

Le tecniche manipolative osteopatiche mirano a diversi obiettivi, ad esempio migliorare la perfusione dei tessuti (vascolarizzazione di tutti i tessuti, anche dello stesso sistema vasale e neurologico), favorirne la funzione fisiologica o facilitare l’attività del sistema nervoso autonomo, in base alla disfunzione somatica rilevata, substrato putativo principalmente indagato in questi ultimi anni (Carnevali et al, 2020) (Rechberger et al, 2019).

Dalla letteratura infatti si evince che l’effetto prolungato dei trattamenti manipolativo non è ancora del tutto chiarito e gli articoli presi in considerazione mostrano diversi limiti metodologici, soprattutto per quanto riguarda il miglioramento delle funzioni fisiologiche e il mantenimento dell’omeostasi (Cerritelli et al, 2020) (Qiu et al, 2020) (Rechberger et al, 2019) (Wall et al, 2016).

Ma perché sarebbe importante la correlazione terapeutica tra Osteopatia e sistema nervoso autonomo?

Poiché il sistema nervoso autonomo regola ad esempio la vasomozione in senso dilatativo e costrittivo, la secrezione ghiandolare o la contrazione della muscolatura liscia, funzioni che sono state influenzate anche ad esempio da tecniche manipolative a livello toracico (Rechberger et al, 2019) (Wall et al, 2016).

Quindi da qui si comprende come, sebbene le visite osteopatiche siano principalmente legate a problemi muscolo-scheletrici, l’Organizzazione Mondiale della Sanità consideri l'Osteopatia una medicina complementare e alternativa anche per sintomi viscerali, nonché come approccio multidisciplinare ai Pazienti (Eguaras et al, 2019).

Si deve pure tenere conto che le strutture muscolo-scheletriche e viscerali sono costituite anche da tessuto mio-fasciale e che il movimento gentile, la pressione e lo stiramento operati da un Osteopata tendono a migliorare lo stato di tutti i tessuti mio-fasciali (Martinez-Hurtado et al, 2019).

Oltre agli effetti meccanici, è stato proposto che l'Osteopatia possa raggiungere i suoi obiettivi mediante effetti interocettivi o la stimolazione cutanea, alleviando le restrizioni mio-fasciali, riallineando le fibre di collagene e aiutando a ripristinare il meccanismo propriocettivo dei tessuti molli (Eguaras et al, 2019) (Martinez-Hurtado et al, 2019).

2. Basi del razionale del caso clinico proposto – CASE REPORT

RIASSUNTO DELL’ANAMNESI:

Cristina, 35 anni - insegnante

· storia di tonsilliti e di sinusite seno mascellare destro

· tonsillectomia a 3 anni

· gennaio 2021 intervento per ipertrofia turbinati e deviazione setto nasale

· II classe + bruxismo. 2 mesi fa ha iniziato ad utilizzare il bite per il bruxismo, ma è peggiorato il fastidio all’orecchio destro (già presente con la sinusite)

· 2 gravidanze negli ultimi 5 anni, con importanti sintomi gastrici

· sindrome colon irritabile dall’università

· appendicectomia a 10 anni

MOTIVO DEL CONSULTO: nell’ultimo mese e mezzo reflusso gastrico con bruciore fino in gola e nel rinofaringe, accompagnato da senso di instabilità e maggior fastidio all’orecchio destro

La malattia da reflusso gastro-esofageo comporta a livello fisiopatologico (Eguaras et al, 2019): rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), inibizione del diaframma crurale, accorciamento esofageo e un gradiente di pressione positivo tra lo stomaco e il lume della giunzione esofago-gastrica.

Ma come correlarlo agli altri sintomi della Paziente secondo il punto di vista osteopatico?

> VIA NEUROLOGICA

Il nervo frenico lungo la sua via si anastomizza con il vago, il quale inibisce i motoneuroni sia midollari che frenici. Se c'è una disfunzione del diaframma o del nervo frenico, l'intero sistema che controlla la regione crurale viene influenzato negativamente, causando reflusso esofageo e/o problemi di deglutizione (Martinez-Hurtado et al, 2019).

Oltre a ciò, il vago comunica con il nucleo trigemino spinale: ciò significa che una disfunzione diaframmatica produce sintomi osservabili nella regione cranio-cervicale e in particolar modo nella Paziente analizzata a livello della base cervicale e del pavimento della bocca (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bordoni and Zanier, 2013).

Il nucleo del trigemino spinale è anche connesso anche ad altre strutture nervose, ciò significa una sintomatologia più complessa che riguarda tutto il massiccio facciale: per quanto riguarda i sintomi della Paziente ad esempio, possiamo ipotizzare che il nervo frenico possa interessare i gangli del trigemino spinale, che potranno contribuire al dolore all'articolazione temporo-mandibolare e all'orecchio, attraverso il ganglio di Gasser (Bordoni and Zanier, 2013).

Continuando invece la nostra analisi del nervo vagale, si deve sapere che questo nervo è saldamente connesso anche al nervo ipoglosso, che è strettamente correlato al sistema trigeminale, collegato al pavimento buccale da fibre afferenti (Bordoni and Zanier, 2013)

Ciò significa che i segnali dei neuroni periferici si combinano con gli ordini del sistema nervoso centrale e come è stato recentemente dimostrato, questa relazione attentamente coordinata può essere interrotta da una serie di problemi respiratori, che causano problemi di masticazione, deglutizione e respirazione, come nel caso della Paziente analizzata (Bordoni and Zanier, 2013).

> NOCICEZIONE

Le cause più comuni che determinano la presenza di reflusso gastro-esofageo sono ernia iatale, pressione positiva tra stomaco ed esofago, svuotamento gastrico ritardato, ma anche infiammazione cronica e ambiente bio-chimico a livello esofageo (Bordoni et al, 2018).

Il substrato infiammatorio sembra portare a fenomeni come l'iperalgesia secondaria e l'allodinia, con un quadro sottostante di sensibilizzazione centrale, dovuta al persistente interessamento dei neuroni midollari e delle aree cerebrali, con il coinvolgimento del multisistema neuro-psico-immunitario, come accade nella Paziente del case report (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bordoni et al, 2018).

Per quanto riguarda il discorso del dolore, l’influenza tra soma e viscere e la compagine periferica del sistema nervoso autonomo, il ganglio celiaco fa parte nello specifico del sistema nervoso splancnico per cui, in caso di una disfunzione diaframmatica, l'attività viscerale sarà influenzata e i metameri relativi all'innervazione dei tre plessi causeranno dolore ai relativi tessuti innervati e all'area muscolare del metamero interessato (Martinez-Hurtado et al, 2019).

Inoltre, le afferenze viscerali sono collegate al tratto di Lissauer (cioè il fascicolo dorso-laterale), che appartiene al sistema trigeminale. Pertanto, un disturbo diaframmatico che colpisce i visceri innervati dal sistema splancnico provocherà dolore anche nelle aree distali, come nell’anamnesi riportata (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bordoni and Zanier, 2013)

> SISTEMA PRESSORIO

La differenza pressoria a livello della giunzione gastro-esofagea si è visto che può essere influenzata da alcuni schemi motori, come la postura cifotica dorsale, presente nella Paziente, aumentando così la pressione intra-addominale (Eguaras et al, 2019).

Durante la giornata, il LES gestisce grandi variazioni di pressione insieme a un complesso meccanismo neurologico, che coinvolge: sistema nervoso centrale, sistema nervoso enterico e quello autonomo, sia nella compagine simpatica che vagale. Transitori rilassamenti del tono del LES vengono favoriti dalla componente vagale, mentre l'esofago si accorcia e lo iato diaframmatico viene inibito. Questo rilassamento che accade anche in soggetti sani sembra che stimoli il reflusso gastrico in maniera doppia nei Pazienti che presentano già reflusso… purtroppo la base della patologia è la nostra fisiologia (Bordoni et al, 2018).

> VIA IMMUNITARIA

Una delle correlazioni tra componente gastrica e respiratoria (nella Paziente nella forma di sinusite, tonsillite e ipertrofia dei turbinati) potrebbe essere ricondotta alla microsuzione respiratoria silente, che causa (Bordoni et al, 2018):

· colonizzazione batterica

· reazioni infiammatorie

· broncocostrizione

· riflessi esofago-bronchiali

> VIA VASCOLARE

Per comprendere meglio il ruolo della compagine vascolare in questo caso clinico, dobbiamo considerare che la respirazione è il modulatore più costante e potente del controllo cardio-vascolare (Shahid, 2020):

· influenza la pressione intra-toracica negativa

· favorisce il drenaggio venoso, tramite la contrazione muscolare

· previene qualsiasi problema legato al drenaggio venoso

· conduce la linfa dal diaframma periferico al tendine centrale, rispetto alla superficie peritoneale inferiore (considerando il particolar modo la cisterna del chilo a livello addominale, dove la Paziente presenza un’alterazione funzionale a causa della sindrome del colon irritabile)

> VIA ANATOMICA

1. Da un punto di vista anatomo-funzionale, si possono riconoscere due aree nel diaframma, cioè la regione crurale e la regione costale. La prima è responsabile di un’efficace barriera anti-reflusso, mentre la seconda favorisce una corretta respirazione (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bordoni and Zanier, 2013).

La regione crurale del diaframma o sfintere estrinseco del complesso della giunzione gastro-esofagea non è coinvolta solo nell'azione del respiro, ma è influenzata soprattutto dai meccanocettori locali e dalla distensione gastrica. Quando il cibo ingerito deve entrare nello stomaco, la crura interrompe la sua attività elettrica, mentre in assenza di cibo si contrae insieme al resto del diaframma durante gli atti respiratori (Qiu et al, 2020) (Bordoni et al, 2018).

Oltre a ciò, anche i pilastri lombari sono considerati elementi importanti per un'efficace barriera anti-reflusso: dalla loro inserzione tendinea lombare risalgono al diaframma, formando un “8” per il passaggio prima dell'aorta e poi dell'esofago. In particolare, il pilastro destro si fonde con il bordo della parte tendinea centrale del diaframma (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bordoni et al, 2018).

Questa breve descrizione dimostra come il diaframma sia un importante punto di scambio di informazioni e di gestione della mobilità tra parte muscolo-scheletrica e viscerale; da sottolineare che solo a livello didattico si divide in sistema gastro-enterico superiore e inferiore, ma funzionalmente sono lo stesso sistema, dove la Paziente ha un’alterazione, proprio per questo si deve ricordare che la superficie diaframmatica superiore si fonde con la pleura polmonare, mentre la superficie inferiore si fonde con il peritoneo (tessuto connettivale bilaminare che trasmette le forze provenienti dal sistema enterico) (Bordoni and Zanier, 2013).

Strutture di collegamento tra diaframma e sistema enterico (Rao et al, 2016):

- legamento freno-esofageo unisce l'esofago e il diaframma ed è composto da tessuto connettivo lasso

- legamento freno-colico collega il diaframma all'angolo del colon ascendente destro

- legamento di Treitz è costituito da una serie di tratti muscolari che dipartono dal pilastro principale sinistro e decorrono all'angolo duodeno-digiunale

Un altro aspetto anatomico da considerare è la connessione tra i diaframmi respiratori, toracico superiore e inferiore, e quello pelvico. Durante la normale respirazione, o in caso di tosse o qualsiasi altra alterazione diaframmatica, si può osservare un cambiamento simmetrico nel pavimento pelvico. Ad esempio, se durante l'inspirazione il muscolo inspiratorio principale scende, ci sarà un corrispondente abbassamento del pavimento pelvico, come pure per quanto riguarda i muscoli trasverso e obliquo interno dell'addome (Bordoni and Zanier, 2013).

Il diaframma pelvico non solo ha un ruolo significativo nel sostenere gli organi pelvici e nel resistere alla pressione crescente, ma influenza anche la funzione respiratoria; proprio per questo in caso di associazione di sindrome del colon irritabile e reflusso gastrica, si deve analizzare tutta la catena diaframmatica (Bordoni and Zanier, 2013).

2. E' importante considerare anche il tessuto fasciale, ricco di corpuscoli (di Golgi, Pacini e Ruffini), che hanno proprietà propriocettive e forniscono significative informazioni periferiche, oltre ad avere una probabile funzione nocicettiva. Inoltre, il tessuto fasciale possiede fibre in grado di contrarsi, causando probabilmente spasmi, seguiti da disfunzione e dolore (Klingler et al, 2014).

Quando c'è un problema nel diaframma o in una qualsiasi delle strutture appartenenti a questa fascia, ci sarà una disfunzione. Un'alterazione fisiologica in una qualsiasi parte del corpo interesserà tutto ciò che è coperto da questo foglio connettivo: il sintomo si manifesterà nella zona interessata dall'alterazione o in una zona distale, quando questa non è in grado di adattarsi a il nuovo fattore di stress (Klingler et al, 2014).

Un altro importante sistema fasciale concernente il case report è la fascia trasversale, saldamente collegata al muscolo trasverso dell'addome. Questa è una continuazione della fascia endo-toracica ed è correlata alla pleura, al pericardio e anche al diaframma. Ha origine nella fascia cervicale profonda: pertanto, la fascia cervicale profonda raggiunge il pube attraverso la fascia trasversale. Questa fascia copre l'epimisio del muscolo trasverso dell'addome, quindi arriva alla linea bianca del retto dell'addome e raggiunge le regioni inguinale e pubica (Gatt, 2020).

Tuttavia, quando i muscoli non scivolano correttamente all'interno del foglio connettivo, causano problematiche a livello pressorio nell’are sopra e sottodiaframmatica e possiamo logicamente presumere che la fascia giochi un ruolo indiretto nella fisiologia patologica (Klingler et al, 2014).

Un altro importante sistema fasciale è la fascia toraco-lombare, che si sviluppa posteriormente dalla regione lombo-sacrale attraverso la regione toracica, e infine alla regione cervicale. La fascia toraco-lombare è essenziale per i muscoli che coinvolgono la colonna, e la disfunzione diaframmatica influenzerà negativamente questo tessuto, portando a sintomi centrali e periferici (Stecco et al, 2016).

Queste fasce sono estremamente importanti perché migliorano le prestazioni dei muscoli, infatti, le forze contrattili vengono trasmesse in tutte le direzioni attraverso il tessuto connettivo, migliorandone il tono e, allo stesso tempo, inviando informazioni e muovendo tutte le regioni del corpo (Bordoni, 2014).

Se la gestione di queste forze non è ottimale, l'equilibrio posturale e viscerale diventerà disfunzionale. Possiamo supporre che il nervo frenico attraversi la fascia profonda e il mezzo e sia indirettamente colpito dalla fascia superficiale del collo (Bordoni, 2014).

3. Basi del razionale di trattamento

Che trattamento loco-regionale si può eseguire e perché?

Il trattamento manuale osteopatico per in questo report ha ottenuto risultati migliori per (Qiu et al, 2020) (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Bjornaes et al, 2019) (Eguaras et al, 2019) (Da Silva et al, 2013):

· aumentare la pressione dello sfintere esofageo inferiore rispetto a una manovra placebo

· migliorare escursione del diaframma, la respirazione profonda e la mobilizzazione delle coste

· aiutare il meccanismo anti-reflusso fisiologico come anche il rilassamento esofageo e il riempimento gastrico

· favorire le relazioni viscero-somatiche della regione toracica

· portare a cambiamenti anatomo-funzionali del LES

· influenzare il meccanismo sfinteriale

· favorire lo scorrimento degli organi

Per tutto quello che abbiamo sopradescritto (la teoria deve essere necessariamente applicata), tra le molte tecniche di terapia manuale disponibili, le tecniche di rilascio mio-fasciale richiedono l'applicazione di pressioni tridimensionali a basso carico al tessuto fasciale per periodi prolungati con l'obiettivo di manipolare il complesso mio-fasciale e ripristinarne la lunghezza ottimale (Martinez-Hurtado et al, 2019).

La manipolazione dei tessuti mio-fasciali coinvolge quindi ogni tessuto muscolare, osseo e viscerale e aiuta a creare uno spazio in cui nervi, sangue e vasi linfatici abbiano una migliore manovrabilità (es. è necessario uno scorrimento ottimale della membrana freno-esofagea per una corretta funzione di barriera anti-reflusso) (Martinez-Hurtado et al, 2019) (Rocha et al, 2015).

Che senso ha un trattamento a distanza?

Un trattamento manipolativo osteopatico, come abbiamo visto all’inizio e nello stesso caso clinico, considera il corpo umano come un’unica unità, in cui bisogna vagliare tutti i sistemi, al fine di, come nel caso della Paziente (Eguaras et al, 2019) (Wall et al, 2016):

· migliorare l’escursione del movimento articolare

· favorire lo scorrimento dei tessuti neuro-vascolari che innervano e che drenano il diaframma e tutte le altre strutture addominali superiori

· produrre una riduzione della sensibilità dei tessuti cranio-cervicali e sotto-diaframmatici