1. Introduzione ai Pazienti
A. Uomo di 80 anni, con protesi totale del ginocchio sinistro - pensionato, ex meccanico
B. Donna di 63 anni, con protesi monocompartimentale bilaterale - impiegata
C. Donna di 71 anni, con protesi a cerniera del ginocchio destro - pensionata, ex insegnante
2. Anamnesi
A. L'esordio si rifà ad un trauma contusivo diretto al ginocchio sinistro durante un incidente stradale in moto a 18 anni, non trattato o riabilitato. Presenza di continui episodi di cedimento e blocco a livello articolare, soprattutto durante le camminate in montagna, per i successivi 2 anni. Primo intervento in artroscopia per meniscectomia mediale nel 2011, che migliora la mobilità articolare. Nel 2020 inizia la presentazione dolorifica ingravescente e progressiva, a livello del ginocchio e a livello del quadricipite sinistro (talvolta anche a destra), che porta il Paziente ad inizio 2021 alla protesi totale. Esecuzione di trattamenti fisioterapici fin da subito e osteopatici post-chirurgici, da Ottobre 2021
B. Nessun trauma o causa medica apparente per rigidità e dolore bilaterale ingravescente, in particolar modo a livello del ginocchio sinistro, negli ultimi 15 anni. Primo intervento di meniscectomia laterale del ginocchio sinistro nel 2009, che ha migliorato la condizione dolorifica, ma non la rigidità articolare, che permane e peggiora negli anni successivi. La Paziente ha provato diverse terapie per la gestione del dolore residuo e della rigidità, senza grande successo, esiti che l'hanno portata ad Aprile 2021 alla protesi totale bilaterale delle ginocchia (durante la medesima operazione). Esecuzione di trattamenti fisioterapici fin da subito e osteopatici pre e post-chirurgici, da Luglio 2021
C. Trauma contusivo diretto del ginocchio destro nel Luglio del 2017, per caduta accidentale da una scala, con esiti di fratture multiple scomposte a livello femorale e rotuleo, che hanno portato la Paziente a un primo intervento di stabilizzazione, sempre nel 2017. A seguito di ciò, e per i successivi 4 anni fino ad oggi, ha continuato la riabilitazione e i trattamenti osteopatici (tranne negli ultimi mesi del 2021). Ha subìto un secondo intervento per la rimozione dei mezzi di sintesi nel 2018 e nel 2019 è stata sottoposta a protesi semivincolata a cerniera del ginocchio destro
3. Risultati dell'esame obiettivo post-operatorio
A. Il Paziente mostrava un ginocchio edematoso (in particolar modo nella porzione supero-laterale del ginocchio e livello della porzione distale della cicatrice), con dolore durante le attività giornaliere, come ad esempio nel camminare, nel fare la cyclette o nel salire le scale, a livello articolare e lungo il decorso del muscolo quadricipite bilateralmente, che gestiva con un periodo di riposo (circa 15 minuti) e l'utilizzo di antinfiammatori. Il ginocchio mostrava una buona mobilità articolare, sia in estensione che in flessione, sebbene ci fossero dei punti importanti di fissità a livello del quadricipite (a circa 2/3 del ventre)
B. La Paziente mostrava entrambi gli arti inferiori edematosi in toto, fino ai piedi compresi, con flessione pronunciata a livello articolare del ginocchio e dell'articolazione dell'anca. La Paziente aveva difficoltà nella deambulazione (anche per pochi metri), nella flessione, ma in particolare nella estensione delle ginocchia (maggiormente nel ginocchio sinistro) e della lombo-sacrale e riferiva infine dolore anche a letto, durante la notte e la mattina. Le catene posteriori degli arti inferiori si mostravano notevolmente accorciate, soprattutto a livello popliteo e l'esito cicatriziale risultava maggiormente problematico a destra
C. La Paziente mostrava al termine delle tre operazioni tre cicatrici: una mediale e due laterali sovrapposte, di cui una delle due risultava maggiormente edematosa e con diversi punti di aderenza, in particolar modo nella porzione prossimale. L'estensione del ginocchio era buona, mentre nel movimento di flessione la Paziente mostrava maggiori difficoltà (per diversi mesi dopo le operazioni non superava i 100°). Il ginocchio risultava tuttavia asciutto e indolore durante la giornata, non come invece durante la stazione eretta prolungata, il movimento di flessione passiva e la digitopressione localizzata, che scatenavano un dolore intenso e subitaneo
Esempio di fine trattamento osteopatico, con l'ausilio del kinesio tape
4. Piano di trattamento
A. Il trattamento osteopatico mirava al drenaggio della regione supero-laterale del ginocchio, alla manipolazione diretta della porzione distale della cicatrice e all'inibizione dei punti di fissità a livello del ventre del quadricipite, al fine di migliorare lo scorrimento tissutale, durante i movimenti di flesso-estensione, soprattutto in carico. Per bilanciare le sollecitazioni convogliate lungo l'arto inferiore sinistro operato, si è trattato e rinforzato anche il complesso pelvico-trocanterico destro. Uso associato del kinesio tape
B. Il primo e più importante approccio agli arti inferiori di questa Paziente è stato quello del richiamo venoso e linfatico, al fine di aiutare l'edema pluriarticolare, in associazione alla manipolazione delle cicatrici addominali antecedenti, della catena diaframmatica e del complesso linfonodale inguinale. Inoltre è stato necessario continuare a manipolare le catene postero-interne di entrambi gli arti inferiori, soprattutto a livello mediale del cavo popliteo, congiuntamente alla ripresa del movimento di estensione del ginocchio sinistro e della giunzione lombo-sacrale e al drenaggio locale della rotula destra. Uso associato del kinesio tape
C. Il trattamento mirava in particolar modo alla ripresa della mobilità fine e complessiva dell'articolazione del ginocchio, tramite la manipolazione delle cicatrici, della rotula e dell'articolazione femoro-tibiale stessa, unitamente alla mobilizzazione delle articolazioni adiacenti, soprattutto a livello della tibio-tarsica e della sotto-astragalica. E' stato vitale anche un approccio di tipo fasciale, dati i diversi accessi in punti diversi, al fine di ripristinare la corretta mobilità dei tessuti periarticolari, per trasmettere al meglio i vettori di forza dal ginocchio agli altri distretti articolari
5. Risultato effettivo a Novembre 2021
A. Il Paziente mostra ad oggi un ginocchio senza segni di infiammazione, se non successivamente alla stazione eretta prolungata. La cyclette, il salire le scale e la deambulazione non provocano più dolore, se non negli ultimi minuti di esecuzione. Nell'ultimo periodo non è stato più seguito un protocollo fisioterapico, grazie alla buona ripresa del tono muscolare; tuttavia ho preferito comunque lasciare al Paziente degli esercizi giornalieri di mantenimento
B. La Paziente non mostra più una situazione di edema a livello degli arti inferiori, mentre risulta ancora da migliorare l'estensione del ginocchio sinistro, la mobilità articolare lombare (comunque in presenza di una situazione degenerativa importante) e la resistenza durante la stazione eretta. Dorme tranquillamente ed è riuscita a completare una camminata in piano di 2 ore, grazie anche al lavoro fisioterapico e di mantenimento, che continua a seguire
C. La Paziente, nonostante abbia cessato di eseguire gli esercizi raccomandati e di recarsi al centro fisioterapico, mostra una notevole resistenza sia durante la stazione eretta che durante la camminata. Gli unici sintomi rimanenti sono l'affaticamento mio-articolare, fino in lombare, se queste due attività perdurano a lungo (2/3 ore) e un dolore puntiforme mediale, durante il sollevamento di pesi importanti (ad esempio durante la spesa)